蝴蝶宝贝能量包申领表

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      为了更有效的帮助到EB新生儿家庭,蝴蝶宝贝关爱中心特别制作了蝴蝶宝贝能量包,内有优拓20片,美皮康2片,护理指南1本,手机sd卡一个(内含专家护理教学视频)。

      如果您的孩子刚出生或出生不久被确诊为大疱性表皮松解症,能量包里有您最需要的护理知识和特制敷料,请填写下表申领价值500元的能量包,早日减轻您宝宝的痛苦。

注意:能量包仅限出生2个月之内的宝宝家属申领,时间从出生日期到中心收到申请算起。

     本能量包的启动资金来自爱心捐赠。如您有经济能力,请通过下面的链接捐赠蝴蝶宝贝关爱中心,使我们可以为更多新生儿家庭送上能量包。

http://www.debra.org.cn/donate

1.
患者姓名
 *
2.
家长姓名(父亲) *
3.
家长姓名(母亲) *
4.
联系方式 *
5.
新生儿出生证明 *
6.
户口本复印件(户主页面) *
7.
户口本(患者页面)
8.
确诊医院 *
9.
收件地址 *
10.
诊断证明(上传图片800k以内) *
11.
伤情照片  *
12.
伤情照片 *
13.
伤情图片 *