黃庭書院進階禪報名表 (7/7~7/9)

问卷正在加载中,请稍候...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!
上課時間:2017/7/7~7/9 (7/7 早上8:00 於新店捷運站左前方之合作金庫門口集合 (新店光明街32號)。)
上課地點:黃庭書院 (台灣新店區雙峰路158號)
連絡方式:886-02-22174564
台灣網址:http://www.htz.org.tw
E-mail:    clshtz@gmail.com
姓名 *
性別 *
出生日期: *
身分證字號((內地請輸入通行證號、外地請輸入護照號),申請保險使用) *
最高學歷 *
職業 *
手機號碼 *
住家電話
公司電話
居住城市 *
郵遞區號
住址 *
緊急連絡人:    緊急連絡人關係:
緊急連絡人電話: *
Email: *
進階初訓或複訓 *
近期參加初階的時間與地點: *
你曾參加過瑜珈、呼吸療法、心理、禪修...等課程,或是帶領過類似課程嗎?
如果有,請說明:
您如何得知這次課程或是誰向您推薦: * [最少選擇1項]
其它的說明
您的宗教信仰?若有請說明:
平常吃素嗎
您有打坐的習慣嗎?若有平常打坐多久:
您參加本課程的目的為何: *
以下問題請您務必詳實回答,我們將根據您所提供的資訊,判斷您的健康情形是否適宜參加兩天的活動?
您是否有健康方面的問題?(如:心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇症、或做過打手術等。如果有,請說明 ( 症狀、病情、已病多久、發作情形、治療情形 )
您是否曾被診斷出有精神(心理)方面的疾病?如:憂鬱、躁鬱、極度惶恐、沮喪、或精神分裂等?如果有,請說明 ( 症狀、病情、已病多久、發作情形、治療情形 )
您睡覺時會打鼾嗎?
您有其他需要我們特別注意的健康問題嗎?若有,請說明。
本人瞭解本次課程是一個長時間的身心體驗,須要具備健全的身心狀況,本人在此聲明以上所填寫的資料完全屬實,並願意遵守課程所必要的禁語戒律,否則願意接受退訓處分。本人保證自己能夠承擔此一訓練。
簽名:    日期:
報名步驟:
1、填寫報名表 (有問題可洽:clshtz@gmail.com  02-22174564)
2、本單位審核過後,會儘速mail或電話通知確認
3、通過報名後請於兩日內繳交費用:台幣$5000元整,以完成報名手續
4、您可以任選一種付款方式:
□ 劃撥帳號/50150951
□ ATM帳號/銀行代碼:006 帳號:5333-717-505856
□ 匯款帳號/合作金庫---北新分行 5333-717-505856
□ 信用卡授權(請下載---表單)
戶名/社團法人中華黃庭禪學會

5、請在匯款後用電話或電子信件通知本單位。若您是以ATM匯款,請於匯款後告知本中心存摺帳號的後三碼以便核帳!(有關費用收據,本中心將於課程結束時交予學員。)
6、完成報名後,請等待上課前的各項通知。本中心將在開課前一星期寄發「行前叮嚀」給您。
7.報名人數未滿20人, 本中心有決定是否延期開課的權利.

報名諮詢電話:886-2-2217-4564
報名電子郵箱:clshtz@gmail.com
FAX: 0973-054703